ÉLÈVES

Demande de convention

Civilité (*)

Nom (*)

Prénom (*)

Classe (*)

Adresse email (*)

Portable

Identification de l'entreprise

Nom (*)

Adresse (*)

Adresse (suite)

Code postal (*)

Ville (*)

Représentée par (*)

Identification du maître de stage de l'entreprise

Civilité (*)

Nom (*)

Prénom (*)

Fonction (*)

Adresse email (*)

Téléphone (*)

Portable

Objet du stage (*)

Dates du stage

Début du stage (Première période) (*)

Fin du stage (Première période) (*)

Si le stage possède une deuxième période

Début du stage (Deuxième période)

Fin du stage (Deuxième période)

Si le stage possède une troisième période

Début du stage (Troisième période)

Fin du stage (Troisième période)

Modalités d'envoi de la convention de stage (*)

Ces informations sont destinées à l’École Technique Supérieure du Laboratoire. Elles ne sont pas transmises à des tiers. Elles seront détruites après traitement.
Vous disposez d’un droit d’accès, de rectification et de suppression des données qui vous concernent (art. 34 de la loi « Informatiques et libertés »). Pour l’exercer, adressez vous à l’ETSL, 95 rue du Dessous des Berges 75013 PARIS