ÉLÈVES

Demande de convention

Identification du stagiaire

Civilité (*)
MadameMonsieur

Nom du stagiaire (*)

Prénom (*)

Classe (*)

Adresse email (*)

Portable (*)

Identification de l'entreprise

Nom de l'entreprise (*)

Adresse (*)

Adresse (suite)

Code postal (*)

Ville (*)

Représentée par (facultatif, sauf si demandé par l'entreprise)

Identification du maître de stage de l'entreprise

Civilité (*)
MadameMonsieur

Nom du maitre de stage (*)

Prénom (*)

Fonction (*)

Adresse email (*)

Téléphone (*)

Portable

Thématique et missions principales détaillées (*)

Dates du stage

Début du stage (Première période) (*)

Fin du stage (Première période) (*)

Si le stage possède une deuxième période

Début du stage (Deuxième période)

Fin du stage (Deuxième période)

Si le stage possède une troisième période

Début du stage (Troisième période)

Fin du stage (Troisième période)

Modalités d'envoi de la convention de stage (*)

L’entreprise a sa propre convention, elle enverra directement les différents exemplaires à l’attention de M. BARRIER.L’ETSL doit éditer la convention, l’étudiant se chargera lui-même de la transmettre à la personne concernée pour signature.

Ces informations sont destinées à l’École Technique Supérieure du Laboratoire. Elles ne sont pas transmises à des tiers. Elles seront détruites après traitement.
Vous disposez d’un droit d’accès, de rectification et de suppression des données qui vous concernent (art. 34 de la loi « Informatiques et libertés »). Pour l’exercer, adressez vous à l’ETSL, 95 rue du Dessous des Berges 75013 PARIS